Aanmelden bij UNICUM (alleen voor huisartsen)

Bent u huisarts/praktijkhouder in het werkgebied van UNICUM vul dan onderstaand formulier in als u:

1) uw praktijk wilt aanmelden bij UNICUM ten behoeve van contracteren van de zorgprogramma's of O&I.

2) reeds contracten heeft met UNICUM en uitbreiding aan wilt vragen van een zorgprogramma of O&I.

3) uw praktijk reeds contracten heeft met UNICUM en u uzelf wil aanmelden als nieuwe praktijkhouder.

LET OP! Bij adresgegevens graag adres van de praktijk invullen. Geen privé gegevens! 

Met invullen van onderstaand formulier verklaart u akkoord te gaan met de verwerking van persoonsgegevens zoals weergegeven in deze privacyverklaring

Geef hieronder aan op welke zorgprogramma's uw aanvraag betrekking heeft.